Daten des Antragstellers (ständiger Wohnsitz muss Deutschland sein)
Pflichtfeld Anrede*
Herr
Frau
Firma
Pflichtfeld Vorname*
Pflichtfeld Name*
Adresszusatz
Pflichtfeld Strasse & Nr*
Pflichtfeld PLZ*
Pflichtfeld Ort*
Pflichtfeld Land*
Deutschland
Pflichtfeld Geburtsdatum*
Pflichtfeld Familienstand*
Ledig
Verheiratet
Lebensgemeinschaft
Eingetragene Lebenspartnerschaft
Geschieden
Verwitwet
Pflichtfeld Beruf*
Pflichtfeld Berufsstatus*
Angestellt
Angestellt im ÖD
Beamte(r)
Freiberufler
Selbständig
Rentner / Pensionär
Nicht erwerbstätig
Auszubildende(r)
Pflichtfeld Telefon*
Mobiltelefon
Pflichtfeld E-Mail*
Standortanschrift des zu versichernden Wohnobjektes
Pflichtfeld Standort ist*
... bitte Auswahl treffen
offizieller Campingplatz, Ferien- oder Mobilheimpark
privates und umfriedetes Grundstück
Pflichtfeld Name Campingplatz / Standort*
Standplatznummer
Pflichtfeld Strasse & Nr*
Pflichtfeld PLZ & Ort*
Pflichtfeld Land*
Deutschland
Angaben zum zu versichernden Wohnobjekt
Pflichtfeld Wohnobjekt ist*
... bitte Auswahl treffen
Wohnwagen (nicht zugelassen)
Mobilheim
Bauwagen (zu Wohnzwecken ausgebaut)
Zirkuswagen (zu Wohnzwecken ausgebaut)
Pflichtfeld Nutzung ist*
... bitte Auswahl treffen
selbst genutzt - nicht ständig bewohnt - weniger 270 Tage / Jahr
selbst genutzt - ständig bewohnt - mehr als 270 Tage / Jahr
entgeltlich vermietet (auch wenn teilweise) - keine Annahme
Pflichtfeld Hersteller*
Pflichtfeld Typbezeichnung*
Pflichtfeld Baujahr*
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
gewünschter Vertragsbeginn
Pflichtfeld Vertragsbeginn*
gewünschte Laufzeit und Zahlungsweise
Pflichtfeld Laufzeit und Zahlweise*
Laufzeit 3 Jahre - Zahlweise Jährlich für 159,95 Euro
Laufzeit 3 Jahre - Zahlweise Halbjährlich für 81,61 Euro
Laufzeit 3 Jahre - Zahlweise Vierteljährlich für 40,81 Euro
Laufzeit 3 Jahre - Zahlweise Monatlich für 13,60 Euro
Laufzeit 1 Jahr - Zahlweise Jährlich für 177,72 Euro
Laufzeit 1 Jahr - Zahlweise Halbjährlich für 90,68 Euro
Laufzeit 1 Jahr - Zahlweise Vierteljährlich für 45,34 Euro
Laufzeit 1 Jahr - Zahlweise Monatlich für 15,11 Euro
Optionale Erweiterungen
Pflichtfeld Einschluss Haftpflichtschutz*
... bitte Auswahl treffen
nein
ja - Einschluss Haftpflichtschutz bis 3 Mio Euro - Mehrbeitrag 18,00 Euro / Jahr
ja - Einschluss Haftpflichtschutz bis 5 Mio Euro - Mehrbeitrag 23,40 Euro / Jahr
Pflichtfeld Einschluss Nebengebäude*
... bitte Auswahl treffen
nein
ja - Einschluß 1 Nebengebäude - Mehrbeitrag 27,00 Euro / Jahr
ja - Einschluß 2 Nebengebäude - Mehrbeitrag 54,00 Euro / Jahr
ja - Einschluß 3 Nebengebäude - Mehrbeitrag 81,00 Euro / Jahr
Pflichtfeld Einschluss Carport*
... bitte Auswahl treffen
nein
ja - Einschluß von 1 mit Boden fest verb. Carports - Mehrbeitrag 27,00 Euro / Jahr
ja - Einschluß von 2 mit Boden fest verb. Carports - Mehrbeitrag 54,00 Euro / Jahr
Pflichtfeld Einschluss Pavillon*
... bitte Auswahl treffen
nein
ja - Einschluss Pavillon mit harter Dachung und fest mit Boden verbunden - Mehrbeitrag 27,00 Euro / Jahr
Pflichtfeld Erweiterung Glasbruch*
... bitte Auswahl treffen
nein
ja - auch für Kochflächen - Mehrbeitrag 9,00 Euro / Jahr
Optionale Erhöhungen
Pflichtfeld Erhöhung der VSu fürs Objekt*
... bitte Auswahl treffen
nein
Erhöhung auf 70.000 € - Mehrbeitrag 15,21 Euro / Jahr
Erhöhung auf 80.000 € - Mehrbeitrag 30,42 Euro / Jahr
Erhöhung auf 90.000 € - Mehrbeitrag 45,63 Euro / Jahr
Erhöhung auf 100.000 € - Mehrbeitrag 60,84 Euro / Jahr
Erhöhung auf 110.000 € - Mehrbeitrag 76,05 Euro / Jahr
Erhöhung auf 120.000 € - Mehrbeitrag 91,26 Euro / Jahr
Pflichtfeld Erhöhung Hausratschutz*
... bitte Auswahl treffen
nein
Erhöhung auf 15.000 € - Mehrbeitrag 22,50 Euro/Jahr
Erhöhung auf 20.000 € - Mehrbeitrag 45,00 Euro/Jahr
Angaben zur Vorversicherung & Vorschäden
Pflichtfeld Vorversicherung vorhanden?*
... bitte Auswahl treffen
Nein
Ja - Es besteht bzw bestand bereits eine Versicherung
Wenn ja, Name der Gesellschaft
Pflichtfeld Versicherung hat gekündigt?*
... bitte Auswahl treffen
Nein
Ja - Vertrag wurde von Versicherung gekündigt oder abgelehnt
Wenn ja, Vertragsnummer
Wenn ja, Kündigungsgrund
Pflichtfeld Vorschäden in letzten 5 Jahren*
... bitte Auswahl treffen
keine
1 behobener Schaden - es wird ein Zuschlag von 30% erhoben - ZW wie oben
1 unreparierter Schaden - keine Annahme möglich
2 und mehr Schäden - keine Annahme möglich
gewünschte Zahlungsart
Pflichtfeld gewünschte Zahlart*
per Lastschrifteinzug von nachstehendem Konto:
per Überweisung (nur bei jährlicher Zahlweise)
Name der Bank
IBAN
BIC
abweichender Kontoinhaber
nein - keine weitere Angaben notwendig
ja - weitere Angaben zum abw. Kontoinhaber unten stehend
Vor und Zuname
Straße & Hausnummer
PLZ und Wohnort
Bild 1 vom Objekt
Bild 2 vom Objekt
Bild Carport
Bild Pavillon
Sonst. Bilder & Dokumente
Sonst. Bilder & Dokumente
Pflichtfeld Versandart der Police*
per eMail
per Post
Sie haben noch Hinweise oder Wünsche?
Sonstige Hinweise
Beratungspflicht
Ich verzichte ausdrücklich auf die Beratung und auf die Dokumentation. Weiter bestätige ich, die Dokumentations- und Beratungsverzichtserklärung gelesen und gepeichert zu haben.
Vertragsunterlagen & rechtliche Hinweise
Rechtliche Hinweise gelesen und Vertragsinformationen erhalten
Datenschutzhinweise & Erstinformation zum Vermittler
Hinweise zum Datenschutz gelesen & akzeptiert
Erstinformation gemäß § 11 VersVermV gelesen und gespeichert
Auftragserteilung und Vollmacht
Ich erteile Vollmacht
Teilnahme Empfehlungsprogramm
Ja, ich möchte teilnehmen
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Name
Strasse & Nr
PLZ
Ort
kostenpflichtigen Versicherungsschutz beantragen:
Pflichtfeld Sicherheitsfrage*
Bitte addieren Sie 7 und 2.